پرش به محتوا
نارسیس نظری
کلینیک تخصصی مراقبت از پوست
صفحه اول
خدمات
محصولات
وبلاگ
گالری
فرم مشاوره پوست
منو
صفحه اول
خدمات
محصولات
وبلاگ
گالری
فرم مشاوره پوست
09109156854
فرم مشاوره پوست
نام
نام خانوادگی
کد ملی
نام پدر
تاریخ تولد
وضعیت تاهل
آدرس
شماره تلفن ثابت
شماره موبایل
شماره تلفن ضروری
آی دی اینستاگرام
نحوه آشنایی
سالن
اینستاگرام
سایت
آشنایان
غیره
مخاطب گرامی، اطلاعات درخواستی به منظور ارزیابی هر چه بهتر شرایط پوستی شما و استفاده از بهترین امکانات در بهبود این شرایط مورد استفاده قرار خواهند گرفت. بنابراین در تکمیل این فرم نهایت دقت را به خرج دهید.
درطول شبانه روز چند ساعت استراحت می‌کنید؟
از شماره 1 تا 10 چه نمره ای به میزان استرس خود می‌دهید؟
آیا به طور منظم فعالیت ورزشی انجام می‌دهید؟
میزان مصرف روزانه مواد قندی
کم
متوسط
زیاد
میزان مصرف روزانه مواد لبنی
کم
متوسط
زیاد
میزان مصرف روزانه غذاهای خوش‌نمک
کم
متوسط
زیاد
میزان مصرف روزانه غذاهای تند یا پرادویه
کم
متوسط
زیاد
میزان مصرف روزانه غذاهای گوشتی
کم
متوسط
زیاد
خوراکی‌های چربی مانند اسنک، پفک و چیپس
کم
متوسط
زیاد
لطفا لیستی از کلیه داروهایی را که به طور منظم مصرف می‌کنید به همراه دلیل بنویسید (اعم از هورمونی، ضد بارداری، ویتامین ، آرامبخش و...)
لطفا دقت فرمایید: کدام یک از بیماری ها و یا شرایط زیر را در گذشته تجربه کرده یا هم اکنون در مورد شما صادق است؟
مشکلات قلبی
مشکلات عضلانی
مشکلات هورمونی
پروتزهای فلزی
هپاتیت
مصرف الکل
باتری قلب
قند خون پایین
مشکلات تیرویید (کم کاری یا پرکاری)
ام اس
آسم
سرطان
فشار خون
حاملگی
ترس از فضای بسته
جراحی برداشتن رحم
مصرف دخانیات
جراحی های اخیر
صرع
تورم و التهاب وریدی
دیابت
حساسیت پوستی
بوتاکس
فیلر
آیا تا کنون تحت نظر متخصصین پوست درمانی انجام داده اید؟ چه نوع درمانی و در چه تاریخی؟
آیا تجربه فشیال داشته اید؟ در کلینیک یا درسالن آرایشی
آیا تاکنون با عوارض جانبی درمان‌های پوستی مواجه شده‌اید؟ چه عوارضی؟
نگرانی مشخص شما در رابطه با شرایط پوستی تان چیست؟
چه مدت است که متوجه مشکل فعلی پوست خود شده‌اید؟
شرایط پوستی پیش آمده را موقتی یا به طور پیش رونده ارزیابی می‌کنید؟
آیا تاکنون تحت عمل جراحی پالستیک قرار گرفته‌اید؟ در کدام قسمت بدن و در چه تاریخی؟
مختصر روتین خود را شرح دهید که چگونه از پوست خود مراقبت می‌کنید؟ نوع محصول شوینده، تونر، ضدافتاب، مرطوب کننده و نام شرکت سازنده، ساعات استفاده در روز و تعداد دفعات استفاده را بنویسید
آیا طی یک ماه گذشته از موارد زیر استفاده کرده‌اید؟
لایه بردار
داروهای ملین
ادرار آورها
قرص ضدبارداری
آنتی بیوتیک
رتینول
آکوتان
بدین وسیله اعلام می دارم که در صورت تمایل به جابجایی زمانی و یا لغو کردن جلسات خدمات پوستم، تا یک هفته قبل از جلسه مورد نظر به مجموعه اطلاع خواهم داد و در حفظ نظم این مجموعه همکاری های لازم را خواهم کرد و در غیر اینصورت، مرکز زیبایی نارسیس نظری در کسر کامل هزینه جلسه مذکور اختیار تام داشته و اینجانب حق هرگونه اعتراضی را از خود سلب می‌نمایم. ضمناً اعلام می‌دارم که کلیه مطالب مندرج در این برگ توسط اینجانب تکمیل شده و طبق توضیحات کاملی که توسط تراپیست این مرکز و اطلاعاتی که توسط اینجانب قرار گرفته، کاملاً مطلع می‌باشم که اعمال پوستی صرفا جنبه زیبایی و نگهداری داشته و به منظور تشخیص و یا درمان بیماری خاص نمی‌باشد.
در صورت لایه برداری و یا کاهش لک های پوستی اعالم می دارم عوارضی از قبیل قرمزی ناحیه تحت درمان- خشکی – پوسته شدن و احتمال بسیار کم سوزش و تیره شدن لک در چند روز ، توسط تراپیست این مرکز ، کاملاً توضیح داده شده و در ضمن از راههای بهبود این عوارض از کرم های ضدافتاب و مرطوب کننده و اجتناب از قرارگرفتن در آفتاب کاملاً اطلاع دارم، در این باره هیچ گونه ادعایی نداشته و نخواهم داشت و اینجانب حق هرگونه اعتراضی را از خود سلب می نمایم.
ثـبـت فــــــرم